Nombre de él/ la paciente *Número de DUI de la Persona Mayor *Edad de él/ la paciente *Dirección *Teléfono con WhatsApp del paciente (Si tiene)¿Tiene correo electrónico? Si es así, escríbalo.¿Tiene Enfermedades crónicas? Puede seleccionar varias casillasHipertensión arterialDiabetes mellitusInsomnioEnfermedad renalEnfermedad hepaticaHiper o Hipo tiroidismoIncontinencia urinariaEstreñimientoPerdida de apetitoEnfermedades cardíacasOtros (En esta casilla escribir si tiene alguna otra enfermedad)¿Qué medicamentos toma?Nombre del familiar responsable principal *Parentesco del familiar responsable principal *Teléfono con WhatsApp del familiar responsable principal¿Tiene correo electrónico? Si es así, escríbalo.Dirección del familiar responsableNombre familiar del responsable *Parentesco del familiar responsable. *Dirección del familiar responsableTeléfono con WhatsApp del familiar responsable¿Tiene correo electrónico? Si es así, escríbalo.¿Algún dato o comentario adicional que desee incluir?Enviar mensaje
